I boken ”De omöjliga” undersöker Åsa Moberg och Anna Fredriksson hur psykvården i Sverige fungerar – eller inte fungerar. Här publicerar vi kapitlet ”Unga kvinnors lidande provocerar”, där både Linda Boström Knausgårds och Anna Odells kulturgärningar spelar en roll.

Ett stort problem med läkemedlen är att det är svårt att sluta. I Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas samtalsterapi vid lindriga och medelsvåra fall av ångest och depression. Men det saknas psykologer och samtalsterapeuter. Vi stämde träff med Åsa Nilsonne, psykiater, psykoterapeut och författare till deckare och fackböcker om psykologi och psykiatri. 2017 kom Processen: möten, mediciner, beslut[en professionell självbiografi] som provocerade många av hennes kolleger i psykiatrin med sitt – ganska försiktiga – avståndstagande från mediciner. Där berättar hon om en av sina första patienter. Till honom skrev den unga doktorn ut mediciner enligt sin handledares råd. Behandlingen var lång och framgångsrik. När den skulle avslutas avslöjade patienten att han inte hade använt tabletterna. Det var något annat som hade haft en läkande effekt.

Förmodligen kom den upplevelsen att prägla den unga psykiaterns syn på verksamheten. Åsa Nilsonne var med och introducerade dbt, dialektisk beteendeterapi, i Sverige. Det är en metod som tagits fram för emotionellt instabila personer. Patienten utrustas med redskap för att lära sig tolka sina egna känslor, reglera dem och hantera dem i relationer med andra. Ibland behövs också läkemedel för att få en fungerande vardag, men syftet med behandlingen är att lära sig leva med de känslor man har. Att bli sin egen medicin. Hon understryker att det inte behöver vara just hennes specialitet, dbt, som leder till en acceptans av sig själv och det man känner, det finns många vägar dit. ”Ingen metod passar alla. En duktig terapeut förstår det och försöker inte trycka på någon sin egen uppfattning. Här måste man vara lite lyhörd. Psykoterapi är mer än att rätt följa sin metod. Det är som med vissa pedagogiska inriktningar: om läraren är för upptagen av metoden kan undervisningen bli lidande. Det är inte lätt att bedriva bra psykoterapi.”

Åsa Nilsonne framhåller att hon inte är emot läkemedel av princip, men att även de icke farmakologiska möjligheterna är viktiga. Problemet, som hon ser det, är att vi riskerar att tro att medicinering kan lösa allt. Om ett preparat inte räcker läggs ett nytt till, och sedan ytterligare ett, utan att behandlingen med det första avbryts. ”Vi kan se patienter som behandlas med många psykoaktiva preparat samtidigt. När de ändå inte blir bättre lägger man till ännu ett. Men det finns inga studier på vad som händer när man blandar och ger på det sättet. Då arbetar vi inte längre enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.”

Att ”sätta ut” är läkarspråk för att ta bort. Finns det någonstans dit patienter, eller anhöriga som upplever medicineringen som ett problem, kan vända sig för att få hjälp att trappa ner? En del beroendekliniker kan erbjuda hjälp, säger Åsa Nilsonne, men i dag anses inte antidepressiv eller antipsykotisk medicin vara beroendeframkallande, så på många beroendekliniker finns inte rutiner för nedtrappning av vanliga antidepressiva preparat. Det kan bli starka reaktioner när man slutar, men det vet många läkare inte så mycket om: ”Vi har ingen utbildning i att sätta ut mediciner. Därför förväxlar vi lätt utsättningssymtom med återfall i sjukdom. Patienten kan exempelvis få ångest, självmordstankar, obehagliga och skrämmande kroppsliga symtom. Det betyder inte att sjukdomen kommer tillbaka, man behöver inte ge upp försöket att bli medicinfri, patienten är helt enkelt abstinent därför att de har försökt sänka dosen för snabbt. När alkoholisten får abstinenssymtom försöker ingen i
beroendevården bota det med mer alkohol.”

Åsa Nilsonne fortsätter: ”Många kvinnor i dbt-projektet på Karolinska kom till oss med groteska medicinlistor. Antipsykotiska preparat, fast de aldrig hade varit psykotiska. Antidepressiva, fast de inte brukar ha någon god effekt på emotionell instabilitet. Och så någonting mot ångesten. Och så litium. Och så ytterligare något annat ’stämningsstabiliserande’. Ovanpå det ett eller två sömnmedel: det första för att somna, sedan ett till för att sova vidare.”

”De här kvinnorna hade ofta upplevt stora påfrestningar under sin uppväxt. Det leder inte alltid till psykisk sjukdom, men ökar risken för nästan all sorts sjuklighet. Sena symtom kan ha med minnet att göra, man kan återuppleva hemska händelser och då bli rädd och förtvivlad. Man kan få koncentrationssvårigheter, som gör det svårt att lära sig saker och man kan få problem med sitt engagemang, inte våga delta på riktigt i sitt eget liv. Man kan gå med en ständigt förhöjd vaksamhet som gör att man lätt blir rädd, får svårt att sova, svårt att koppla av.”

”Allt det här kan leda in i en kaskad av diagnoser. Först de som har med känslorna att göra. Depression. Ångest. När den drabbade försöker hantera sina smärtsamma känslor kanske hen slutar äta, eller hetsäter. Eller dricker för mycket alkohol. Eller tar droger. Och plötsligt har hen tio diagnoser. Har någon tio diagnoser är det ganska rimligt för en del doktorer att den personen också har tio mediciner. Med medicinerna följer biverkningar, exempelvis övervikt. I extrema fall kan det sluta med en gastric bypass-operation.” (Det är alltså ett kirurgiskt ingrepp mot övervikt, som ibland föreslås även för psykiatripatienter vars ökade vikt hänger ihop med deras medicinering. Ingreppet påverkar människan resten av livet.)

”Vi har en tysthetskultur i psykiatrin som inte känns sund, inte patientvänlig. Jag blev besviken när min professionella självbiografi kom ut 2017. Den handlar om balansen mellan psykoterapi och farmakoterapi, samtal och mediciner, och om betydelsen av att sätta in en människas lidande i en kontext, nämligen hur hennes liv ser ut i nuet. Jag hoppades att det skulle bli en diskussion, men det blev alldeles tyst. Sverige är tydligen det land i världen som skriver ut mest SSRI, antidepressiv medicin, till unga. Många hävdar att det är bra för unga att inte vara deprimerade. Det låter ju rimligt. Men det är ett enormt ingrepp i en ung människas liv att gå in och påverka hela hennes känsloliv, hennes sexualitet, i en formbar fas i livet. Om vi ska göra det måste vi vara väldigt säkra på att detta är den bästa hjälpen hon kan få. Ett alternativ kunde vara att ändra hennes miljö, eller att i första hand erbjuda psykoterapi.”

Åsa Nilsonne ryser över hur psykiatrin övermedicinerar många patienter: ”Jag ser dessa känsliga flickor diagnostiseras, sjukförklaras och medicineras. Det är ett svek. Mot dem och deras familjer. Vi vet att flickor som sextrakasseras i skolan blir nedstämda. Vi vet att barn och ungdomar som lever med våld i familjen blir ledsna och oroliga. Vi vet att det kan kännas förödande för en känslig tonåring att bli dumpad av flickvännen eller pojkvännen. Men inget av detta är en sjukdom. Att betrakta olyckliga eller rädda människor som sjuka visar en brist på kunskap om hur olika vi alla är, och måste få vara. Och att erbjuda medicin som lägger problemet hos den drabbade i stället för att försöka förbättra miljön, om det är där problemet ligger, är respektlöst och slarvigt. Och inte ofarligt – jag har exempelvis sett unga kvinnor som dubblat sin vikt på kort tid. Det var hemskt, men ingen behandlare verkade tycka att det var något större problem.”

Vi talar om den långa traditionen av icke-utbildning som finns bland psykiatrisk omvårdnadspersonal, och den kultur av uppfostran och lydnad som dominerade 1900-talets psykiatri. ”Det är någonting i de unga kvinnornas lidande som tydligen är extremt provocerande. Jag gjorde en Ivo-utredning en gång om en ung kvinna som tvångsvårdades för självskadebeteende. Det framgick att många i personalen ansåg att det var viktigt att en sådan patient skulle straffas för sitt beteende, eftersom de trodde att hon skadade sig med vilje, för att manipulera andra. När hon i själva verket skadade sig för att hon hade outhärdlig ångest. Deras försök till lösning var att ständigt hitta på värre straff, trots att de tidigare straffen inte hade fått henne att sluta. Deras felaktiga uppfattning var att om hon bara blev tillräckligt motiverad så skulle hon sluta. De förstod inte att hon först behövde hjälp att hantera sina känslor på ett mindre destruktivt sätt, för att sedan kunna sluta skada sig.”

Åsa Nilsonne betecknar sig själv som ”professionell optimist”. Hon anser dock att psykiatrin som sådan lider av sin egen käcka självgodhet, ”man är så väldigt god och snäll, man vill så väl, då kan man ju inte tro att man gör någon illa. Det kan göra oss okritiska och obenägna att se och förstå oönskade konsekvenser av våra behandlingar. Jag upplever att vi alla inom psykiatrin har en kollektiv skuld för det som sker. Vi är alla ansvariga och vi behöver fundera över vad vi gör, hur vi agerar.”

”Tyvärr verkar det skrivas ut en hel del antidepressiva och ångestdämpande preparat utan att man tagit reda på särskilt mycket om patientens livssituation och historia. Symtomen lyfts ut ur sitt sammanhang, som ju är en annan människas liv. Det gör att exempelvis information om tidigare trauman inte kommer fram, trots att vi vet hur betydelsefullt detta är för att förstå både kroppslig och psykiatrisk sjuklighet. Det saknas så mycket kunskap. Att vi inom psykiatrin inte har en mer självkritisk inställning är inte bra. I stället för att säga att ’den här typen av patient ska ha den här typen av medicin’, borde vi utgå från varje enskild patient: vad behöver hon? Men ledsna och oroliga personer, särskilt om de är unga kvinnor, verkar inte betraktas som lika viktiga som personer med ’riktiga’ sjukdomar. Vi behöver ge dem tid, omtanke och hjälp. Hur ska vi annars få en återväxt av kraftfulla poeter, dramatiker, författare, konstnärer? Sedan finns det personer som får god hjälp av farmakologisk behandling, de ska naturligtvis erbjudas medicin. Men det ska ske efter en ordentlig bedömning. Sedan ska medicineringen följas upp, och så småningom ska den avslutas, precis som vid vilken behandling som helst av sjukdomar som inte är kroniska.”

En av dessa känsliga unga kvinnor som skildrat vården som övergrepp är Linda Boström Knausgård. Hennes bok Oktoberbarn är en ursinnig uppgörelse med psykiatrin, i synnerhet ECT, elbehandling. Den presenterades som skonsam: ”Det jag inte förstår är varför de fortsätter när det enda som händer är att jag ingenting minns. Kanske måste de löpa linan ut så att jag till slut inte ska minnas deras namn eller insatser. Jag kommer att glömma mitt namn och var jag har varit.” Minnesförlust är en känd biverkning. Den som befrias från en svår depression kan tycka att det är värt det, men för den som inte upplever några positiva effekter förvärras plågan. I Oktoberbarn kommer huvudpersonen på föräldramöte i barnens skola och kan inte minnas var deras klassrum ligger. Kan patienten utebli från behandlingen? Inte när vården sker under tvång: ”Avviker man blir man hämtad. Det finns inget sätt att fly från behandlingen. Den har aldrig hjälpt mig. Tvärtom.” Och så kommer den psykiatriska patientens vanligaste klagosång: ”Ingen lyssnade.”
Läsaren blir tvångsintagen i boken och lider med författaren.

Det är också lätt att tänka på Anna Odell. Hennes examensarbete på Konstfack 2009, konst- och filmprojektet Okänd, kvinna 2009–349701, blev en klargörande demonstration av de övergrepp psykiatrin kan utsätta en patient för. Hon iscensatte ett självmordsförsök, fördes till psykakuten av polis och blev direkt, utan läkarkontakt, lagd i spännbälte. Konstnären talade inte med journalister på flera månader, medan den berörda överläkaren kontinuerligt spred sin bild via media. Socialstyrelsen svarade ett år efter händelsen på frågan om hur det gick med utredningen om vårdens sekretessbrott, att ingen utredning fanns. Anna Odell var ingen riktig patient.

Men det hade hon varit. Hennes syfte var att dokumentera hur det hade gått till. Det lyckades över förväntan.
Hennes insats blev betydelsefull. När Konstfack fyllde 175 år hösten 2019 lyfte rektor Maria Lantz fram Anna Odell. Detta examensarbete ledde enligt Maria Lantz till verklig förändring. Anna Odell har påverkat ”både att man bälteslägger kortare tid och i mindre utsträckning i dag. På så vis kan vi tillsammans vara väldigt stolta över Anna.”

Psykiatrin har i det sammanhanget inget alls att vara stolta över. I en samtidshistorisk överblick listade Dagens Nyheter extra minnesvärda kulturhändelser under 2010-talet. 2015 blev det år när till slut samtliga delar av Okänd, kvinna 2009–349701 för första gången visades offentligt, på Kulturhuset i Stockholm. Odells serie dokument utnämns av Dan Jönsson till ”ett av det svenska tjugohundratalets mest emblematiska konstverk”.

Konsten speglar ofta bättre än samhällsdebatten vad som händer i samhället. Läkemedelsbiverkningar talas det inte mycket om, effekter på sexualiteten minst av allt. Det tomrum som uppstår i tillvaron när sexualiteten bleks bort av antidepressiv medicin är grundtemat i den franske författaren Michel Houellebecqs roman Serotonin.

Intresset för psykiatri kan verka enormt om man går efter rubriker i medierna och politiska debatter, men samtidigt pågår en nedrustning av utbildningen. Utbildning i sexologi har för övrigt alltid varit eftersatt. Och utbildningar i samtalsterapi drabbades för några år sedan av en hård gallring där metoder som inte ansågs evidensbaserade utmönstrades. Ekonomiska bidrag till allt utom kognitiv beteendeterapi skars bort. Även kbt skulle ges i korta behandlingar, fem eller åtta gånger. För många kan det säkert hjälpa, men nu visar det sig att länder som Tyskland och Finland har mycket mindre psykisk ohälsa än Sverige. I Tyskland innefattar sjukförsäkringen flera års psykoterapisamtal, även psykoanalys, om en läkare bedömer att det kan hjälpa. Även i Finland står samhället för kostnaden. Det kan låta som en dyrbar generositet, men att döma av antalet sjukskrivningar för psykisk ohälsa ger den effekt.

I psykiatrin i Sverige är kompetensen för samtal låg. Vårdcentralen ska vara den första instansen för den som mår dåligt psykiskt, men när Psykologförbundet senast gjorde en kartläggning hade 33 procent av Sveriges 1178 vårdcentraler varken någon anställd psykolog eller avtal med någon privatpraktiserande psykolog.

Intervju med Åsa Moberg här