Vilse bland vårdapparna

Det fria vårdvalet skulle flytta över makten till patienterna, men resultatet blev rörigt med mer vård för de friska och mindre för de riktigt sjuka. Det skriver journalisten Anna Gustafsson i sin nya bok Du sköna nya vård. I ett utdrag följer vi Nadia, som försöker komma till en vårdcentral med hjälp av nätläkare.

Primärvården, det vill säga vårdcentralen, kallas för första linjens vård. Fotnot: StängI ett utdrag ur Du sköna nya vård möter vi Nadia som kämpar med att få fysisk hjälp från en nätläkare, efter att hennes öra svullnat upp.Det är där som vårdvalet kommit att införas i hela landet, där som vårdvalsreformen tog avstamp. På 13 år har antalet vårdcentraler ökat. Men det gäller framför allt i tättbebyggda områden och storstäderna. I glesbygd har de inte blivit fler, och på mindre attraktiva orter kan vårdcentralerna tvärtom med nöd och näppe klara att hålla öppet, trots stora vårdbehov.

Bristen på allmänläkare är dessutom stor. Bara 30 procent av svenskarna har en fast läkare – det kan jämföras med 40 procent innan reformen. Men det finns en gemensam politisk inriktning om att bygga ut den nära vården och att max 1 100 patienter per läkare ska listas. För om primärvården fungerar och patienterna har samma läkare över lång tid ger det kontinuitet. Det i sin tur räddar liv.

Nadia Moberg hade nyligen flyttat med familjen till Stockholm från Örebro. En dag på höstkanten konstaterade hon att hon – ännu en gång – dragit på sig svinkoppor. Utslagen ville inte försvinna och hon behövde hjälp, men blev konfunderad. För hur gör man nuförtiden för att söka vård?

Nadia bodde i Stockholms innerstad, på Södermalm, och var omringad av vårdinrättningar. Första tanken var att promenera bort till vårdcentralen hon tillhör, och boka en tid. ”Sedan skrattade jag för mig själv, vilken befängd idé! Kanske kunde jag ringa?”

En mindre befängd idé, men ändå inte rätt, konstaterade hon och kom ihåg: appen! ”Just det! Men vad var det nu den hette: Inte Kry, Doktor24? Doktor.nu? Doktor.se! Så var det ja …”

Hon loggade in, beskrev sina besvär och laddade upp bilder. Läkaren hon sedan fick kontakt med bedömde att diagnosen var korrekt, och hon fick penicillin utskrivet. Under tre dagar svalde hon plikttroget sin medicin. Men så, på onsdagen på jobbet, tappade hon plötsligt hörseln på ena örat. Det kändes inte bra, men hon tänkte att det nog skulle gå över.

På natten svullnade örat upp och hon fick fruktansvärt ont. Hon klev upp och tittade drömmande mot Södersjukhuset på andra sidan gatan. ”Tänk om jag skulle ta mig till akuten!”

Återigen, en befängd idé. Hon proppade i sig smärtstillande och väntade.

På torsdagen gick det inte att komma undan det faktum att hon behövde vård. Den här gången mindes hon namnet på appen. Men nu kunde hon ju inte skicka bilder – det fanns väl ingen möjlighet för en läkare att titta in i örat på distans?

I stället behövde hon ”boka tid” … eller, var det alternativet, ”beställa tid” som hon skulle använda? Och nu blev det svårt – skulle hon välja vårdcentralen eller lättakuten? Doktor.se drev inte närakuten som fanns på adressen, så det fick bli lättakuten. För att komma vidare i systemet var hon tvungen att svara på frågor som hon egentligen inte visste svaret på. Vissa av dem var enklare, som att hon sökte vård för örat. Men på tredje sidan kom hon till frågan: ”Vad hoppas du få hjälp med? Beskriv gärna!”

Det fick henne att stanna upp, osäker och arg på samma gång. Hon hade redan beskrivit sina besvär och vilka symtom hon hade. Hon övervägde alternativen: ”mitt öra”, ”behandling”, ”mina besvär”, ”att slippa ha ont” …

Nadia skrev till slut att hon ville veta vad det var som var fel, och om det gick att göra något åt. Sedan beställde hon en tid, och fick beskedet att hon måste anmäla ankomst, och checka in när hon väl var där.

Framme vid den så kallade lättakuten hittade hon ingången, men dörren var låst och porttelefon saknades. Nadia väntade, och ryckte i dörren emellanåt – oron för att missa tiden för ”incheckning” ökade.

Doktor.se:s fysiska vårdcentral låg i huset intill, så hon skyndade till en reception där. Men det visade sig att flera vårdgivare hade sina lokaler i samma hus och receptionisten visste inte hur konkurrenternas appar och incheckningar fungerade. Nadia gick därför några trappor upp, till Doktor.se:s reception. Där var det kö. En person frågade om det gick att boka en tid.

”Nej, det går bara att ringa”, blev svaret.

Så blev det Nadias tur. Hon frågade varför hon inte kunde komma in på lättakuten. Receptionisten pekade längre bort i korridoren och uppmanade henne att följa med en läkare och en sjuksköterska. Väl framme visade det sig att vårdpersonalen saknade rätt nyckel. Läkaren hämtade den, medan Nadia och en annan patient väntade utanför tillsammans med sjuksköterskan. Läkaren anlände med rätt nyckel och de kunde till sist gå in på lättakuten i samlad tropp.

Den psykiska stress som laddats upp av att inte ha känt sig riktigt frisk under hela hösten smög sig på Nadia. Hennes öra undersöktes, men det gick inte att se någonting eftersom hörselgången var tilltäppt av vax. Och så var det utrustningen – sjuksköterskan och läkaren hade inte verktyget som krävdes, ett slags sug som rensar i örat, ”men de andra … kanske har”.  

När Nadia uppfattade att hon skulle bli slussad vidare till en annan vårdgivare blev det för mycket. Hon bröt ihop och började gråta.

Nadia Moberg beskriver i efterhand förloppet i ett uppgivet inlägg på Facebook.

”Jag gråter inte bara för att jag har ont i örat, utan för att vi har fragmentiserat, digitaliserat och privatiserat sönder vården”, skriver Nadia.

Det svenska sjukvårdssystemet har i flera statliga utredningar beskrivits som fragmentiserat med ansvaret fördelat på många olika aktörer. Vårdvalet bedöms ha bidragit ytterligare. Delarna i systemet pratar inte med varandra. Att vårdkedjan blir upphackad med flera vårdgivare inblandade försvårar särskilt för patienter med komplexa behov, som är beroende av att vårdens insatser hänger tätt ihop.

Just den här aspekten utreddes inte innan införandet av ett obligatoriskt vårdval i primärvården. Visionen som tecknades i Framtidsplanen i Stockholm, generalplanen för huvudstadsregionens sjukvård, var alltså att de många vårdgivarna – trots att de är konkurrenter – skulle samspela i ett nätverk runt patienten, och att patienten skulle orientera sig i systemet med hjälp av e-hälsa, det vill säga använda digitala tjänster och verktyg för att guidas rätt i vården. Begreppet e-hälsa kan uppfattas som diffust, men i budgeten för Stockholms läns landsting 2013 framgår att patientdata skulle spela en roll i forskning och utveckling för att sammanlänka de olika vårdgivarna i systemet. En förutsättning är förstås att systemen ”pratar” med varandra. Landstingets – numera regionens – revisorer har i sina uppföljande granskningar gång på gång påpekat att IT-systemet ligger efter, vilket förhindrar att nätverkssjukvården fungerar som tänkt.

Nu har Framtidsplanen nästan tio år på nacken. När jag ställer frågor till hälso- och sjukvårdsförvaltningen får jag till svar att inriktningen sedan Framtidsplanen sjösattes – att flytta ut vården från sjukhusen och närmare patienten – har lett till ökad valfrihet och ökad tillgänglighet. Men också till ett ”sjukvårdssystem som ibland är svårt att överblicka, och där det finns samverkansbrister”, enligt ett mejlsvar från en tjänsteman.

Regionen har i nuläget avtal med nära 1 000 privata bolag. Flera jätteupphandlingar av IT-system för ett nytt patientjournalsystem och annan vårdinformation inleddes först 2015. Dessa skrotades senare. Regionen använder nu 1177 som patientens informationskälla, och målet är att det ska fungera som samlingsplats för patientens vård, där patienten ska hitta till rätt nivå i Stockholmsvården. Det är alltså dit patienten ska vända sig. De privata vårdgivarna har också sina egna system med chattar och appar för hur patienter kan komma i kontakt och boka tid.

När jag ringer upp Nadia Moberg, uttrycker hon att man aldrig vet var man ska vända sig, vilka kommunikationsvägar som är rätt. Hon menar att ingen tar ett helhetsgrepp, har koll och följer upp.

”Man känner sig lika fragmentiserad som vården är. Det känns inte som om jag är en människa med besvär, utan att jag är ett besvär med bihang.”

Hon fortsätter:

”Det är kontinuitet man vill ha, och sammanhang. Det här med svinkopporna, och örat, det kanske hänger ihop.”

Hur gick det då med öronbesväret? Jo, det fick Nadia till slut hjälp med hos den andra vårdgivaren inne i vårdkomplexet på Södermalm, som mycket riktigt hade tillgång till rätt verktyg – och som skrev ut penicillin.